A conhecida abordagem diagnóstica psicanalítica, baseada no conceito de “nível de desenvolvimento da organização pessoal”, abordada com suficiente detalhe nos trabalhos de Fromm-Reichmann F. (1950 ), McWilliams N., (1998), inclui três níveis de transtornos de personalidade: neurótico, borderline e psicótico. Os níveis neurótico e psicótico, embora não identificados especificamente na literatura nacional, são bastante conhecidos na psiquiatria e na psicologia médica, e correlacionar a patologia do paciente com eles não causa dificuldades aos médicos. O nível limítrofe de violações tem diferentes interpretações na literatura nacional e estrangeira. Na maioria das publicações nacionais, os estados limítrofes incluem psicopatia e psicogenia - neuroses, psicoses reativas (Lichko A.E., 1993). O alcance desta categoria na prática estrangeira abrange a patologia, por um lado, adjacente às neuroses e à psicopatia, por outro, estendendo-se até às fronteiras da esquizofrenia (Ursano R., Sonnenberg S., Lazar S., 1992). Os pacientes borderline são caracterizados por recorrer a mecanismos de defesa psicóticos (Kutter P., 1997) em situações estressantes que permanecem transitórias e não levam à regressão progressiva e à desintegração da personalidade. Pacientes borderline são pessoas que vivenciam conflitos dolorosos: ao sentirem a proximidade de outra pessoa, entram em pânico pelo medo da absorção e da dependência, na situação oposta sentem um abandono traumático. Viver com um conflito tão básico é insuportável para eles próprios, para as suas famílias e entes queridos, sentimentos ambivalentes obrigam-nos simultaneamente a pedir ajuda e a rejeitá-la imediatamente. Deve-se notar que na prática analítica o termo “limítrofe” refere-se ao nível de organização pessoal, e não ao tipo de psicopatologia. Você pode ser, por exemplo, uma pessoa limítrofe obsessivo-fóbica ou histérica. O estabelecimento do nível de organização pessoal (neurótico – limítrofe – psicótico) deve preceder o estabelecimento das especificidades do tipo de transtorno (histeria, etc.). A seguinte lista de problemas que pessoas com diferentes níveis de organização pessoal apresentam pode ser formulada de forma simplificada. caminho. Pessoas suscetíveis à psicose são psicologicamente fixadas na fase simbiótica inicial do desenvolvimento das relações com um objeto (no sentido psicanalítico), a organização pessoal limítrofe está associada a problemas de separação - individuação com o objeto, as experiências edipianas estão subjacentes aos problemas neuróticos. Assim, o grupo de pacientes pré-edipianos inclui pessoas com nível de organização pessoal psicótico e limítrofe. Consideremos as características desses pacientes do ponto de vista da terapia. A característica mais marcante do relacionamento do paciente borderline com o terapeuta é a transferência. Geralmente envolve sentimentos e fantasias muito fortes e ininterpretáveis, nos quais o terapeuta é percebido como um objeto completamente mau ou completamente bom. As reações contratransferenciais do terapeuta lembram as reações de uma mãe exausta de uma criança de dois anos que não quer aceitar ajuda e fica zangada com a mãe quando ela não recebe essa ajuda. As intervenções do terapeuta são percebidas por esse paciente como ataques ao Ego, uma vez que o terapeuta se dirige ao Ego observador do paciente, que não está formado A seguir está o repertório de mecanismos de defesa: divisão em “mau - bom” na imagem do o. Auto e objetos, negação, desvalorização, idealização primitiva, onipotência, projeção, identificação projetiva e introjetiva. Ao contrário dos pacientes psicoticamente organizados, os indivíduos borderline praticamente não perdem a capacidade de testar a realidade. As reações de transferência dos pacientes nesse nível de organização pessoal são causadas por extremo horror a qualquer tentativa de outra pessoa de se aproximar deles e pela falta de enraizamento na realidade. Os sentimentos contratransferenciais do terapeuta geralmente incluem emoções positivas. Além disso, a natureza dessas emoções é radicalmente diferente das positivas.emoções causadas por um paciente neurótico - neste caso, são causadas pelo senso de poder do terapeuta, pelo desejo de cuidar parentalmente do paciente e pela forte simpatia. Esses sentimentos, juntamente com a tendência de tais pacientes à fusão primitiva com os outros e à idealização, podem fazer com que o terapeuta sinta sua força e benevolência para com o paciente. O outro lado dessas reações contratransferenciais está associado a um sentimento de enorme responsabilidade psicológica para com o paciente. , o que se assemelha à responsabilidade materna por um bebê, exigindo que a mãe lhe pertença totalmente. Outra característica negativa da contratransferência no trabalho com tais pacientes está relacionada ao fato de que seu acesso a uma realidade psíquica profundamente excitante é muitas vezes grande demais para uma pessoa comum. Uma característica do pensamento de tais pacientes na fase de descompensação é a sua concretude, causada. pela falta de diferenças para eles entre o significante e o significado, o que muitas vezes se manifesta na incapacidade de interpretar provérbios e ditos. Ao contrário dos pacientes borderline e neuróticos, a capacidade de testar a realidade em pacientes psicóticos é prejudicada. A seguir estão os mecanismos de defesa: retirada para a fantasia, negação, controle total, idealização e desvalorização primitivas, formas primitivas de projeção e introjeção, cisão e dissociação do ego. Desde a época de S. Freud, acredita-se que os transtornos mentais. mais profundas do que as neuroses não são suscetíveis de tratamento psicanalítico. Aqui é preciso lembrar que S. Freud, falando em cura, referia-se à sua natureza completa e irreversível, e não reconhecia o simples alívio do sofrimento como tal. A convicção de Freud na incurabilidade de uma patologia tão profunda (na série das neuroses - transtornos limítrofes - psicoses) como a esquizofrenia foi compartilhada por seu professor J. Bleuler, embora não tenha utilizado o método psicanalítico de tratamento, este último observou que a condição desses pacientes poderia ser significativamente melhorada A literatura estabelecida indica que não existe uma etiologia única para a esquizofrenia. Não existem esquizofrênicos congênitos, mas a hereditariedade, juntamente com fatores constitucionais e aleatórios, desempenha um papel. Ao mesmo tempo, existem numerosos dados sobre o desaparecimento espontâneo dos sintomas esquizofrênicos, confirmando a opinião sobre a natureza funcional desta doença. O profundo pessimismo em relação ao tratamento dos transtornos mentais graves ocorrido no início do século XX começou gradativamente a dar lugar a uma posição menos categórica, como escreveu Karl Menninger em 1945: “... assim como é verdade que muitos casos da esquizofrenia são incuráveis, é igualmente verdade que muitos são completamente curáveis." Em 1960, Silvano Aristi já observava que um paciente esquizofrênico, quando lhe é aplicado um tipo especial de psicoterapia, pode muito bem tomar consciência dos mecanismos psicológicos que desencadeiam reações psicóticas e abandoná-las. Assim, percebe-se que a “curva de otimismo” no tratamento dos pacientes pré-edipianos aumenta ao longo dos anos. A teoria da técnica psicanalítica baseia-se no estudo da transferência e da resistência. S. Freud escreveu sobre isso: “A tendência de transferir emoções nascidas em situações agudas da vida infantil do paciente para o analista serve de matriz para uma nova expressão de antigos conflitos nas relações com o psicanalista, sua posterior exploração e resolução. A resistência se expressa principalmente no desvio do processo de associação livre”. A principal técnica que Freud utilizou para resolver resistências foi a técnica da interpretação. Freud chamou a reprodução de suas memórias filho-pais em um relacionamento com um analista de “neurose de transferência” (ou “neurose de transferência”). Por outro lado, ele acreditava que pessoas com transtornos mais graves não são capazes de desenvolver tal atitude, pois sofrem da chamada “neurose narcísica”. A resistência ao tratamento nesses pacientes é intransponível. Assim, o método de Freud foi eficaz quando aplicado a pacientes que foram capazes de desenvolver transferência parao analista como um objeto separado deles - “transferência ou transferência de objeto”. Os terapeutas que trabalham com pacientes pré-edipianos observam que sua doença envolve os sentimentos mais arcaicos e os primeiros estados de ego que surgiram nos primeiros meses de vida, mesmo antes de o bebê se separar. do objeto ( mãe) no sentido psicológico. Muitas vezes, o desenvolvimento posterior de tais pessoas é tal que os sentimentos posteriores não se desenvolvem e a capacidade de transferência, mesmo parcial, não surge. Assim, o paciente pré-edipiano relaciona-se com o terapeuta como parte de si mesmo e, consequentemente, ocorre um contato emocional peculiar, denominado “transferência narcísica”. Se o analista, ao trabalhar com tal paciente, começa a se comportar como um objeto não diferente do próprio paciente (o chamado “objeto ego-sintônico”), então a transferência narcísica se desenrola sem gerar resistência narcísica, que surge inevitavelmente se o terapeuta se comporta como um objeto separado do paciente. Tais relações iniciais são um bom pré-requisito para o desenvolvimento posterior de relações objetais para o terapeuta ou “transferência de objeto”. Uma vez que o papel principal no nível da organização pessoal é dado à ação de vários mecanismos mentais adaptativos, é natural considerar a sua existência. trabalhar com mais detalhes. Na prática analítica, costuma-se chamar tais mecanismos adaptativos de protetores, porém, surgindo na infância, continuam a atuar ao longo da vida de cada um de nós e somente nos casos em que sua ação visa proteger o Ego podem ser considerados protetores. A forma defensiva de comportamento, que forma essencialmente a neurose, geralmente resolve dois problemas: ou permite dominar ou evitar o confronto com algum afeto poderoso, por exemplo, o luto, ou permite manter todo o repertório de auto-estima. os mecanismos de defesa podem ser divididos em dois grupos: primários ou primitivos e maduros ou secundários. Os mecanismos adaptativos primitivos possuem as seguintes características: funcionam com a fronteira entre o Ego e o mundo externo; atuar em todo o espaço de percepção, influenciando as características cognitivas, afetivas e comportamentais de uma pessoa; não podem ser adequadamente verbalizados; estão pouco conectados com o princípio da realidade e diferenciam fracamente os objetos fora de seu próprio Ego. Mecanismos primitivos estão subjacentes à formação de mecanismos de adaptação secundários mais maduros. Assim, o mecanismo de negação está subjacente à repressão. Ao contrário dos primitivos, os mecanismos adaptativos maduros trabalham com fronteiras internas entre o Ego, o SuperEgo e o Id ou entre o Ego observador e experiencial; eles transformam uma coisa - pensamentos, sentimentos, comportamento ou combinações deles e podem ser verbalizados. Normalmente, os mecanismos de proteção (adaptativos) primitivos incluem o seguinte: isolamento primitivo, negação, controle onipotente, idealização e deidealização primitivas, identificação projetiva e introjetiva, divisão. Todos esses mecanismos iniciam seu funcionamento no período pré-verbal da vida de uma pessoa, antes do estabelecimento do princípio de realidade no psiquismo e de uma ideia constante de objeto (no sentido psicanalítico). Em si, a presença de mecanismos de defesa primitivos não está de forma alguma ligada à psicopatologia, cujo surgimento é atribuído ao período pré-edipiano do desenvolvimento da libido, geralmente está associado à ausência de defesas secundárias maduras. mecanismos de defesa enfrentam dificuldades causadas por sua origem pré-verbal, ilogicidade e caráter abrangente e isolamento primitivo. O bebê, fugindo da superexcitação, geralmente adormece devido à sobrecarga excessiva. Esse método de adaptação também persiste em um adulto que evita experiências interpessoais traumáticas, transformando-se em um retraimento para um mundo interior fantasioso, uma mudança de consciência com álcool ou drogas. Se essa forma de responder a experiências desagradáveis ​​​​se tornar predominante ou mesmo a única, então, com o tempo, o adolescente desenvolve uma acentuação de caráter esquizóide e o adulto desenvolveesquizóide caracterológica. Essas pessoas geralmente são extremamente sensíveis com outras pessoas, mas são muito pobres em expressar seus próprios sentimentos. A peculiaridade do isolamento primitivo é que, embora permita escapar da realidade, não a distorce. Esta é uma forma comum de reagir a desastres, como a perda de um ente querido. Aqui podemos recordar a tragédia de 11 de Setembro de 2001, quando os acontecimentos transmitidos ao vivo, impressionantes na sua tragédia, foram inicialmente percebidos por muitas pessoas como irreais e encenados. A negação carrega um componente mágico: “Se eu não vejo, então não acontece” e, além disso, contém também um elemento de convicção pré-lógica na ausência de eventos inaceitáveis. Normalmente, muitas pessoas completamente saudáveis ​​têm casos em que este mecanismo é predominante, geralmente em situações de perigo mortal ou desastre. A negação está subjacente a uma série de defesas mais maduras - racionalização e formação de reação Na patologia, tal mecanismo se manifesta, por exemplo, na negação da própria doença, mas se manifesta mais claramente na mania, quando uma pessoa começa a negar a sua. própria necessidade de comida, sono ou dinheiro. Se este mecanismo predomina na organização mental do indivíduo, a mania torna-se um controle todo-poderoso. Este mecanismo, como todos os anteriores, é ativado na infância. Uma criança molhada quer ser trocada e sua mãe aparece e faz isso. O bebê percebe o ocorrido como se ele se aquecesse voluntariamente, pois ainda lhe falta a compreensão de causa e efeito e a consciência de que o controle sobre a situação está fora dele. No entanto, a sensação de que você pode influenciar os acontecimentos do mundo exterior é necessária para o desenvolvimento futuro do senso de autoestima e competência de um adulto. A fantasia primária sobre a própria onipotência transforma-se ao longo do tempo em uma fantasia sobre a onipotência de um objeto, que se torna a base para o desenvolvimento do respeito pelas outras pessoas, reconhecendo-as como iguais ou de alguma forma superiores a si mesmo. esse mecanismo torna-se predominante, então se forma uma personalidade, cujo cerne é a experiência da própria onipotência, geralmente com desrespeito aos padrões éticos e morais ou às considerações práticas. Freqüentemente, essas pessoas se tornam criminosas ou líderes. Esta forma de organização mental é psicopática Idealização e desidealização (desvalorização). A experiência que uma criança tem da sua própria impotência, doença e fracasso é sempre traumática. A primeira experiência desse tipo é geralmente a mais traumática e a mais fortemente reprimida e esquecida. A criança encontra uma maneira de se proteger dessas experiências desagradáveis, colocando a responsabilidade pelo seu próprio bem-estar em objetos externos que podem fornecer proteção e segurança em situações difíceis. Com o tempo, o papel de tal objeto passa dos pais para uma força mais poderosa - a providência, e na sociedade - para líderes e governantes. A tendência à idealização, assim como à deidealização, é necessária na vida de uma pessoa, uma vez que a deidealização permite uma. adolescente se separar dos pais. Existe uma relação direta entre a tendência de uma pessoa à dependência e à idealização, que deve ser levada em consideração na prática psicoterapêutica. Porém, se a vida de uma pessoa está focada na busca constante pela perfeição, muitas vezes através da fusão com um objeto mais perfeito, seu sistema de valores é classificado pelo grau de perfeição de um determinado objeto, então podemos falar de uma personalidade narcisista. A autoestima dessas pessoas não pode ser estável, pois se baseia no fato de que você só poderá se perceber positivamente se estiver em processo de aprimoramento constante. Na prática psicanalítica, como na vida, a idealização inicial do terapeuta,. a expectativa da manifestação de seu dom onipotente é seguida por uma transição para a deidealização. Muitas vezes esta transição é tão traumática que o paciente interrompe o tratamento edeixa o terapeuta “imperfeito”, apesar de não atingir os objetivos pretendidos, razão pela qual os pacientes narcisistas costumam ter pouca retenção no tratamento psicanalítico. Projeção, introjeção, identificação. A projeção e a introjeção são manifestações do mesmo mecanismo. Em ambos os casos, existe uma fraca distinção, no sentido psicológico, entre a própria personalidade e o mundo circundante. Portanto, o bebê inicialmente não consegue separar a dor em seu estômago do mundo “ruim” ao seu redor; a dor ocorre em todos os lugares, tanto dentro quanto fora dele; Aqui ocorre o mecanismo de projeção do processo que acontece de dentro para fora. Ao mesmo tempo, a dor da surra da mãe também pode ser percebida como um processo interno. Aqui ocorre o mecanismo de introjeção. A ação combinada de projeção e introjeção os une na identificação projetiva (ou introjetiva, aqui esses termos podem ser considerados sinônimos). Assim, o processo pelo qual o que está acontecendo dentro é erroneamente percebido como acontecendo fora é chamado de projeção. A projeção está subjacente à capacidade de uma pessoa de ter empatia, intuição e experimentar a unidade mística com outra (especialmente se tal projeção for acompanhada por uma resposta emocional poderosa do outro). Por outro lado, a projeção transfere nossas próprias características negativas e, portanto, negadas para outras pessoas. Se esse método de adaptação se tornar predominante, então, na adolescência, desenvolve-se a acentuação paranóica e, no adulto, podemos falar de um caráter paranóico. Em contraste com a projeção, a introjeção é um processo em que o que está acontecendo fora é erroneamente percebido como acontecendo dentro. Este mecanismo primitivo está subjacente ao mecanismo mais maduro de identificação com outra pessoa. No entanto, uma introjeção demasiado profunda pode levar ao facto de o outro significativo se tornar parte do próprio ego e qualquer separação dele ser considerada um acontecimento supertraumático, levando à depressão a longo prazo. Pessoas que usam a introjeção como forma de não se separar de um objeto podem ser consideradas caracterologicamente depressivas. Ao combinarem-se em um mecanismo de defesa, a projeção e a introjeção formam o chamado. a identificação projetiva é um processo defensivo que predomina em indivíduos com nível limítrofe de organização pessoal e consiste no fato de que não só o sujeito percebe o outro como distorcido (projeção), mas o outro passa a se vivenciar de acordo com essa fantasia distorcida (introjeção). A identificação projetiva deve ser diferenciada da transferência, pois é de origem pré-verbal e, portanto, sua ação é mais abrangente e poderosa, e na situação analítica, após a interpretação, não ocorre o tipo usual de rejeição. A projeção realizada no analista, nesses casos Egossintônica, o paciente vivencia sua fantasia sobre o terapeuta (geralmente como uma figura extremamente negativa) como a posição real do terapeuta, sua convicção na verdade de sua fantasia é tão forte que ele geralmente começa a atacar a posição imaginária do terapeuta, o que, no entanto, não o livra da sensação de que o terapeuta o está julgando. Os sentimentos contratransferenciais do terapeuta, neste caso, correspondem às expectativas do paciente - ele se sente indiferente, até cruel com o paciente, impotente para ajudar, condenando o paciente. Acredita-se que a identificação projetiva representa um mecanismo de defesa anterior, que então se divide em dois - projeção e introjeção. A identificação projetiva é mais característica dos pacientes borderline. Tem como objetivo evocar no terapeuta os sentimentos necessários e, assim, “enraizar” o paciente no mundo ao seu redor, uma vez que confirma suas próprias expectativas. Para os pacientes psicóticos esse problema não existe, pois eles abandonaram o princípio da realidade e não é necessária a confirmação de suas próprias fantasias pelas reações de outras pessoas. Neste caso, o chamado divisão "vertical".